राजस्थान सरकार स्वास्थ्य योजना के अन्तर्गत आउटडोर राशि सीमा बढ़ाने बाबत् प्रार्थना पत्र

1. पूरा नाम: 2. पता मय टेलीफोन नं: 3. आरजीएचएस कार्ड नं.: 4. बीमारी की प्रकृति: 5. चिकित्सा किये जाने वाले चिकित्सक का नाम: 6. चिकित्सक का पद एवं पदस्थान: 7. चिकित्सक द्वारा कब से ईलाज किया जा रहा है: 8. निर्धारित सीमा राशि का प्रार्थना पत्र की दिनांक तक कितना प्रयुक्त हो चुका है: ...पत्र कुल स्वीकृत राशि रूपये:

1. नाम व रोग की प्रकृति: 2. कब से आपके द्वारा उपचार किया जा रहा है: 3. सम्भावित उपचार की अवधि: 4. स्वीकृत दवाईयां जो आप द्वारा सलाह की गयी है: 5. दवाईयों के मूल्यानुसार सम्भावित मासिक व्यय: